文／王宏育
理事長的迷惘與理事長對會員的提醒
理事長知道有部份會員對於健保的抽審核刪都忿怒不平，不過如果沒有這個制度，若有部分診所胡亂申報，點值下降，對於規規矩矩的診所也不是一件好事， 我們只能盡量讓這個制度比較合理一點。
最近健保署高屏業務組有鑑於檢驗申報量大增，希望能夠抽審平均每件「檢驗項目數」98百分位的診所看一看（100家診所中檢驗項目申報最多的前兩名）《也不是說 前2% 一定要扣錢，就是先抽查病歷，請審查醫師檢視有沒有合理性》。我個人本來是反對的，經過瞭解後才知道我們高屏區所有的診所申報檢驗項目的平均值是3.2項，竟然第一名的診所是其病人每次平均檢驗18項，這完全超出我的想像之外，我當然贊成把這家診所所有檢驗的病歷拿來請審查醫師看一下，這個就是所謂極端值的管理，不得不爾。
另外還有一件事情更為複雜，就是1日2刷、3刷的問題（健保署的說法為：同日併報同個案不同案件，簡稱同日併報）： 《緣起》由於去年七月起，大規模的在診所施打新冠肺炎疫苗，有極少數的診所，應病人要求，為了病人好，多掛一格健保，開立普拿疼預防發燒、痠痛，「健保只能用於疾病、意外傷害、生育。不能掛號開立預防的藥品」，加上現在民眾有健康存摺，有投訴到健保署表示他沒有生病，健保署的管理當然是看1日2刷、3刷的比例，太高的極端值就會打電話到病人那邊一一詢問，違規的話就先自清，不自清的話就會查處。
後來就擴大統計所有的1日2刷、3刷（理事長的診所也可能發生這種事：病人來拿連續處方箋第二次，他又有香港腳開香港腳的藥膏，我又勸他要打流感疫苗，這樣子就是1日3刷）。健保署也承認有許多1日2刷、3刷是正常的，委婉的解釋比例太高的極端值，他們要調病歷看一下，也不會立刻核刪，而是請審查醫師審查。（有關於1日2刷、3刷比例過高的部分，高屏區2000家診所，有抽查44家診所的病歷，抽查的比例約是2%） 不可能完全不管理；過度的管理當然不好。何謂適度？就要大家共同努力。《如果沒有極少數診所每個打疫苗都多掛一格申報健保給付的話，或許就沒有後面這麼多事情》
最後的結論就是：合理申報，「理應」以病人的最大福祉為依歸。不要極端值，申報樣態盡可能不要跟同儕長得很不一樣。
PS ：
高雄市政府衛生局於2021年12月出版一本書「風險與治理：衛生醫療法規實務」，有贈送公會100本。自59至76頁為 理事長提醒大家不要違規、違法的文章；自176至178頁為 理事長發言實錄。其他多篇文章都非常有參考價值，對於法令規章不嫻熟的會員應該很有參考價值，有需要的會員請向公會索取。